2024. 1. 26. 00:20ㆍ알
국민건강보험 홈페이지에 접속해서 정책센터 > 국민건강보험 > 보험급여 > 의료비지원 메뉴 순으로 들어가시면 본인부담액상한제에 대한 안내를 확인할 수 있습니다.
과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어드리기 위하여 환자가 부담한 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초/재진 본인부담금 등은 제외입니다.
1. 적용방법
사전급여의 경우, 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해연도 본인일부부담금 총액이 2024년 기준 808만원(2023년 780만원)을 넘는경우에 환자는 808만원까지만 부담하고 그 넘는 금액은 병/의원에서 공단으로 청구합니다. 지난 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여는 적용이 제외되었습니다.
사후급여의 경우, 당해연도에 환자가 여러 병/의원에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
본인부담상한액 기준표는 위의 그림을 참고하시면 되는데요, 2021년부터 2024년까지 요양병원 입원일수에 따른 연평균 보험료 분위에 대한 상한액이 안내되어 있습니다. 2024년 본인부담상한액은 국민건강보험법 시행령 개정 추진상황에 따라서 변동될 수 있어요.
2. 신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공단홈페이지, The건강보험 모바일앱), 팩스, 우편을 통하여 국민건강보험공단 지사에 신청할 수 있습니다.
수진자(진료받은사람) 본인계좌로 신청하는 것이 원칙이지만, 부득이한 사유로 대리인 신청시 추가서류가 필요합니다. 신청방법에 대한 자세한 내용은 아래 표를 참고할 수 있습니다.
진료받은 분의 본인계좌, 위임받은 분의 계좌신청, 상속대표자의 계좌신청을 위한 방법과 경로 및 준비서류에 대하여 상세히 설명되어 있습니다.
3. 환수대상
상한기준금액변동, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오청구 등이 확인될 경우 이미 지급해드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지할 수 있습니다.
기타 문의사항이 있으시면 건강보험공단 고객센터 1577-1000번 또는 지사찾기 페이지(지사찾기 < 조직 및 인원 < 공단요모조모 | 국민건강보험 (nhis.or.kr))에 접속하여 지사명, 지역본부, 주소, 지사정보(위치/연락처)를 참고할 수 있어요.